Dr. med. Dr. med. dent.
Praxis für
Kiefer-Gesichts-Chirurgie
und Ästhetik

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Immer mehr Patienten werden aufgrund von Allgemeinerkrankungen mit Medikamenten behandelt, die Wirkstoffe wie Bisphosphonate oder Denosumab enthalten. Gängige Präparate sind beispielsweise Zometa®, Bondronat®, Bonviva®, Fosamax®, Prolia® oder XGeva®.

Bisphosphonate (BP) werden seit vielen Jahren und Denosumab wird seit den Zulassungsstudien vor einigen Jahren erfolgreich beim multiplen Myelom (Plasmozytom) und bei ossärer Metastasierung solider Tumoren, insbesondere des Mamma- und Prostatakarzinoms, aber auch bei Osteoporose und anderen Knochenstoffwechselstörungen, z. B. Morbus Paget, eingesetzt.

Beide Medikationen werden heute als Antiresorptiva (AR) zusammengefasst. Sie vermindern v. a. die osteoklastäre Resorption und erzielen damit eine positive Gewebebilanz im Knochen. Die BP werden das Hydroxylapatit des Knochens gebunden, die Halbwertszeit kann je nach Medikament zwischen wenigen Monaten und Jahren betragen und ist somit unkalkulierbar lang.

Der monoklonale Antikörper Denosumab greift gezielt in das System zwischen Osteoblasten und Osteoklasten ein, hemmt die Wirkung des „receptor activator for nuclear factor kappa B ligand“ (RANKL) und mindert über diesen Weg die osteoklastäre Resorption. Die Halbwertszeit von Denosumab ist deutlich kürzer als die der BP.

Diese Medikamentengruppe kann teils starke Nebenwirkungen im Kieferknochen mit sich bringen. Für jeden Patienten in einer solchen Therapie ist es daher besonders wichtig, auf die Mundgesundheit zu achten: Der Zahn-, Mund- und Kieferbereich sollte frei von Reizungen und Entzündungen bleiben.

Osteonekrose der Kiefer

Die medikamentenassoziierte Osteonekrose der Kiefer ist eine relativ seltene aber ernsthafte Nebenwirkung der Behandlung mit AR. Die Pathogenese ist bisher nicht geklärt. Der überwiegende Anteil der Erkrankungsfälle ist mit dentoalveolären Eingriffen (Zahnentfernung, Wurzelresektion) assoziiert. Diagnostische Kriterien sind:

  • exponierter nekrotischer Knochen für mehr als 8 Wochen
  • laufende oder frühere Behandlung mit osteoprotektiven Substanzen
  • keine stattgefundene Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich

Bevor die Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab beginnt, sollten darum alle notwendigen zahnärztlichen und kieferchirurgischen Behandlungen durchgeführt werden. Denn ein entzündungs- und reizfreier Kiefer stellt ein deutlich verringertes Risiko für Komplikationen während der Medikation dar.

Tritt kieferchirurgischer Behandlungsbedarf während der Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab auf, muss durch möglichst atraumatische Operationstechnik eine sichere Weichteildeckung gewährleistet werden. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Amoxicillin/Clindamycin ist sinnvoll. In Zusammenarbeit mit Ihrem behandelnden Arzt achten wir auf die bestmögliche zeitliche Organisation Ihrer notwendigen Behandlungen.

Therapie

Die manifeste ONJ ist schwierig zu therapieren. In der Literatur besteht seit Jahren eine kontrovers geführte Diskussion zur Differenzialtherapie (operatives oder konservatives Vorgehen).

Dennoch weisen die Lokalbefunde sowie das Risiko der unbemerkten Progredienz und die Risiken der Folgeschäden (Hyp- oder Anästhesie des N. alveolaris inferior und Kontinuitätsverlust im Unterkiefer, permanente oroantrale bzw. -nasale Fenestrationen im Oberkiefer) auf eine operative Therapie hin. Wichtig ist eine prolongierte Antibiose (Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin).

Das zeitweilige Unterbrechen der BP-Therapie – quasi ein „drug holiday“ – wird kontrovers diskutiert. Da BP über Jahre an den Hydroxylapatit des Knochens gebunden bleiben können, gibt es noch keine Evidenz für eine Unterbrechung der BP-Therapie. Andererseits wird sich intravenös appliziertes BP in Arealen gesteigerten Umbaus vermehrt anreichern und kann damit die lokale Knochenregeneration überproportional kompromittieren. Insofern ist eine individuelle Abstimmung mit dem verordnenden Arzt sinnvoll.

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